Handloven
Frakturer omfattande karpalbenen är ovanliga hos barn. Den minst ovanliga, och den enda som närmare avhandlas här, är midjefrakturen på skafoideum.
Den vanligaste frakturen på skafoideum är avulsionsfrakturen vid tuberositas. Den är banal och kan behandlas som en distorsion, d.v.s. gips är ej nödvändig.
Avulsionfraktur på os skafoideum.
Midjefrakturen är ovanlig och ovanligare ju yngre barnet är. Före skolåldern förekommer den knappast.
Diagnostik
Det föreligger samma svårigheter att säkerställa frånvaro av skafoideumfraktur hos barn som hos vuxna. Vid klinisk misstanke krävs därför förnyad röntgen efter 10-14 dagar alternativt skelettskintigrafi, eller bättre, att komplettera röntgenundersökningen akut med en CT.
Midjefraktur på os skafoideum.
Acceptabla frakturlägen
Dislokation understigande 2-3 mm, d.v.s. i praktiken alla frakturer.
Behandling
Gips tills frakturen är radiologiskt läkt, vanligen 6-8 veckor.
Huruvida ”hög” gips erbjuder några fördelar jämfört med ”låg” är okänt för barnklientel.
Pseudartros
Pseudartros vid skafoideumfraktur är inte vanlig hos barn, men dock vanligare än för praktiskt taget alla andra frakturer.
Skulle en pseudartros uppkomma bör den behandlas på samma sätt som hos vuxen.
Proximal fyseolys av metakarpale 1
Sådan fyseolys är barnets motsvarighet till Bennetfraktur hos den vuxne. Fyseolysen är nästan alltid av Salter-Harris’ typ 2. Skadan är tämligen vanlig.
Fyseolys av metakarpale 1. Frakturläget kan accepteras.
Diagnostik
Konventionell röntgenundersökning är tillfyllest.
Acceptabla frakturlägen
Vinkelfelställningar upp till åtminstone 30º bör accepteras.
Behandling
Konservativ: Gipsskena 3-4 veckor.
Kirurgisk: I första hand sluten reposition. Om repositionläget är instabilt kan man stifta perkutant med släta AO-stift, Æ 1,0 mm.
Om sluten reposition misslyckas göres öppen sådan via en radio-volar incision, varefter man kan stifta enligt ovan.
Diafysär metakarpalfraktur
Tämligen vanlig skada från skolåldern och uppåt.
Diagnostik
Lätt med konventionell röntgen
Acceptabla frakturlägen
Vinkelfelställning max 20º. Fragmenten påhakade. Ingen axial rotationsfelställning.
Behandling
Vid acceptabelt läge gipsskena 4-6 veckor.
Vid enbart vinkelfelställningar sluten reposition och gipsskena.
Vid tvära frakturer med bajonettfelställning öppen reposition och perkutan intramedullär stiftning. Stiftet insättes från dorsalsidan av caput metacarpale. Använd röntgen-TV och gärna förstoringsfunktionen (om sådan finnes).
Multipla metakarpalfrakturer före och efter öppen reposition och stiftning.
Vid sneda frakturer med förkortning öppen eller sluten reposition och perkutan stiftning, antingen intramedullär eller med 2 ”korslagda” stift alternativt för större barn en miniplatta och skruvar.
Subkapitulär metakarpalfraktur
Vanlig frakturtyp, åtminstone i skolåldern.
Diagnostik
Konventionell röntgen
Acceptabla frakturlägen
Vinkelfelställning max 30º.
Behandling
Antingen gipsskena 2-3 veckor med handen och fingrarna i funktionsställning (flexion i mcp-led och raka ip-leder) eller ”fix över rulle” (elastiskt bandage över hand och fingrar, där man först lägger en rulle elastisk binda eller liknande i handflatan att linda fingrarna mot).
Subkapitulär fraktur av metacarpale 2.
Vid stora felställningar utföres sluten reposition genom att flektera mcp-leden 90º och trycka fingret i dorsal riktning mot caput metacarpale.
Fyseolys av caput metacarpale
Ovanlig skada. Kan vara av Salter-Harris’ typ 2, 3 eller 4, vid de två sistnämnda typerna har skadan således ett delvis intraartikulärt förlopp.
Diagnostik
Konventionell röntgen.
Acceptabla frakturlägen
För typ 2 som för subkapitulär fraktur.
För typ 3 och 4 max 2 mm diastas och 1 mm nivåskillnad.
Behandling
Vid typ 2 samma som vid subkapitulär fraktur.
Vid typ 3 eller 4 med dåligt frakturläge sluten eller öppen reposition och stiftning.
Fyseolys vid proximala ändan av proximala falangen
Mycket vanlig skada. Vanligast på lillfingret. Nästan alltid av Salter-Harris’ typ 2.
Diagnostik
Konventionell röntgen.
Acceptabla frakturlägen
Ingen på utanskriften synlig felställning (inklusive rotationsfelställning). Finnes sådan kan ett repositionsförsök alltid försvaras. Understundom kan det vara svårt att av göra om det är den interdigitala svullnaden som förorsakar en deviation av fingret.
Behandling
Gipsskena 2-3 veckor omfattande det skadade fingret och ett oskadat ”grannfinger”. Ett alternativ är s.k. tvillingförband: det skadade fingret tejpas till ett friskt ”grannfinger”.
Vid felställning göres sluten reposition i lokalanestesi. Därvid stoppar man exempelvis en penna interdigitalt på den sida dit man vill föra fingret vid repositionsmanövern. Därefter för man fingret till synes i överkorrektion och håller det där under någon minut. Vid repositionen utnyttjar man de intakta kollateralligamenten till att dra epifysen i rätt läge. Exakt reposition brukar ej lyckas, men är heller inte nödvändig. Öppen reposition är ej indicerad vid Salter-Harris’ typ 2.
Fyseolys Salter-Harris' typ 2 i proximala falangen. Sluten reposition är indicerad.
Ulnar
kollateralligamentskada
I enlighet med regeln, som säger att mjukdelarna
inte utgör den mekaniskt sett svaga punkten i rörelseapparaten hos barn,
är substansruptur av det ulnara kollateralligamentet vid tummens
metakarpofalangealled ovanligt före puberteten. I stället uppkommer en
avulsionsfraktur eller en fyseolys vid basen av tummens proximala falang. Fyseolysen är oftast av
Salter-Harris typ 3. I stället för en fyseolys i proximala falangen kan
det förekomma en avulsionsfraktur vid andra änden av
kollateralligamentet, alltså från metakarpale 1.
Ulnar kollateralligamentskada. Litet slitfragment från basen av proximala falangen.
Oavsett vid vilken ände av kollateralligamentet
skelettskadan uppkommit kan benfragmentet vara mycket litet.
I skadeögonblicket kan dislokationen vara stor
och som en följd därav kan benfragmentet (om det härstammar från den
proximala falangen) eller, vid fall av substansruptur, ligamentänden
komma förbi fasciekanten och sedan hamna ytligt om fascian, vilket
effektivt kommer att förhindra en god läkning och leda till en bestående
instabilitet i metakarpofalangealleden.
Ulnar kollateralligamentskada. Fyseolys Salter-Harris' typ 3 före och efter öppen reposition och osteosyntes.
Diagnostiken av ulnar kollateralligamentskada är
klinisk. Föreligger det en vackling i metakarpofalangealleden kan en
omsorgsfull konventionell röntgenundersökning som regel visa om det rör
sig om en fyseolys eller avulsionsfraktur. Oavsett arten av skada föreligger
i de flesta fallen operationsindikation. Däremot är den operativa åtgärden
beroende av skadans art och belägenhet.
Vid fyseolyser i proximala falangen kan fragmentet
i många fall reponeras och stiftas med ett eller två tunna (0.8 mm)
AO-stift.
Är det losslitna fragmentet så litet att det
inte lämpar sig för stiftning kan det fästas med ”utdragssutur”.
(Samma teknik användes vid substansruptur av kollateralligamentet.)
Suturen fattar fragmentet och går genom borrkanaler i proximala falangen
eller metakarpale 1, fortsätter ut genom huden på radialsidan och knytes
över en ”knapp”. Under suturen vid fragmentet ligger en annan trådslynga,
som tas ut på ulnarsidan och med vars hjälp hela suturen kan dras bort
(om den inte är resorberbar), när skadan är läkt och knappen avlägsnas.
Diafysfraktur av proximala eller intermediära falangen
Förekommer i alla åldrar. Ofta klämskada.
Diafysfraktur på intermediärfalangen.
Diagnostik
Konventionell röntgen.
Acceptabla frakturlägen
Ingen bajonettfelställning. Vinkelfelställning max 20º. Ingen axial rotationsfelställning.
Behandling
Konservativ: Gipsskena med hand och fingrar i funktionsställning (se ovan).
Diafysär fraktur i proximala falangen.
Kirurgisk: Sluten eller öppen (via ”neutrallinjesnitt” radialt eller ulnart) reposition och perkutan stiftning.
Samma fraktur efter sluten reposition och perkutan stiftning.
Trokleafraktur av proximala eller intermediära falangen
Vanlig skada, framför allt på små barn, som klämt fingret.
Skadan kan omfatta hela eller del av troklean. Dislokation är vanlig.
Lämnas påtaglig dislokation obehandlad leder detta, även hos små barn, till besvärande felställning av fingret och en därav betingad funktionsinskränkning. Det finns endast en tillväxtzon i falangerna och den sitter inte vid troklea utan i proximala änden. Remodelleringen är dessvärre dålig vid dessa frakturer, även hos 2-3-åringar.
Trokleafraktur av proximala falangen. Felställningen är inte så stor att reposition och stiftning är oundgängligen nödvändig.
Diagnostik
Konventionell röntgenundersökning.
Acceptabla frakturlägen
Max 20º vinkelfelställning. Ingen axial rotationsfelställning. Max 1 mm diastas och 1 mm nivåhak om frakturen går genom ledyta.
Behandling
Det är svårt att lägga välfungerande gipsskenor på små barns, ofta något knubbiga fingrar. Det är ofta hart när omöjligt att bedöma frakturläget på en röntgenbild i det tunt mineraliserade skelettet genom gipsen och i ett ”virrvarr” av fingrar.
Trokleafraktur av proximala falangen..
Vid minsta tveksamhet om frakturstabiliteten kan perkutan stiftning tillgripas.
Ytterligar exempel på behandling av trokleafrakturer:
Samma fraktur som ovan efter sluten reposition och perkutan stiftning med "korslagda" stift.
Vid behov göres först sluten reposition. Denna kan underlättas om man spetsar distala fragmentet på stiftet och använder det senare vid repositionen.
Vid intraartikulära frakturer lyckas icke sluten reposition alltid och då får öppen sådan, via radialt eller ulnart snitt, tillgripas före stiftning.
Intraartikulär trokleafraktur av proximala falangen. Skadan har inte värderats korrekt och därför inte åtgärdats.
Alltefter behov sättes ett stift eller två korslagda. Stiftningen underlättas om röntgen-TV:n har en förstoringsfunktion.
Stiften kan avlägsnas efter 2-3 veckor.
Fyseolys av distala falangen
Denna skada motsvarar s.k. mallet finger hos den vuxne.
Fyseolysen är antingen Salter-Harris’ typ 1, vilket är vanligast hos yngre barn, eller typ 3. Dislokationen kan vara avsevärd.
Fyseolys Salter-Harris typ 1 i distala falangen.
Diagnostik
Konventionell röntgenundersökning.
Acceptabla frakturlägen
Vid fyseolys typ 2 max 2-3 mm ad latus-förskjutning. Vid typ 3 max 1-2 mm diastas av ledytan
Behandling
Fixation i extension eller hyperextension. Gips kan användas eller också tejpning.
Fyseolys Salter-Harris typ 3 i distala falangen före och efter sluten reposition och perkutan stiftning.
Vid oacceptabelt stor dislokation sluten reposition och eventuellt perkutan stiftning.
Amputationsskador
Är ganska vanliga på distala falangen efter klämskada.
Helt lösa fingertoppar lönar det sig inte att sätta på plats. Om det däremot finns en mjukdelslambå, om än smal, vid vilken toppen hänger fast i resten av fingret, är det knappast fel att göra ett försök att med 2-3 glesa, löst ansatta suturer sätta fingertoppen på plats. Undvik att sätta sutur i en blottad nagelbädd.
Det är bättre att låta amputationsskador på distala falangen sekundärläka än att försöka sig på hudtransplantation eller lambåplastik. Processus unguicularis kan få sticka ut några millimeter. Täck stumpen med Mepitel®, byt förband (hos distriktssköterskan) 1 gång i veckan och avvakta läkning. Den brukar ta 4-6-8 veckor och ge ett förbluffande snyggt slutresultat.
Sårskador i handen
Det viktiga är att fastställa att det inte föreligger sen- eller nervskada. Det är svårt eller omöjligt att genomföra en adekvat klinisk undersökning på ett uppskärrat barn under 4 års ålder. Sudorimotorfunktion kan dock alltid bedömas. Vid testning av sensibilitet bör man inte nypa barnet, ty detta kan framkalla reaktion ifrån djupare liggande receptorer och leda till felaktiga slutsatser.
Även om alla senor verkar fungera kan en eller flera vara nästan helt genomskurna och vara i behov av adaptation.
Som regel är det därför nödvändigt att explorera såret i blodtomt fält. Detta kan göras i lokalanestesi och med hjälp av en vanlig blodtrycksmanschett på överarmen om barnet kan övertalas att ligga stilla. Man kan ha god hjälp av att ge 1 suppositorium Citodon minor® och 20 minuter senare Dormicum® rektalt (doseras per kg kroppsvikt) och efter ytterligare 10 minuter lägga lokalbedövningen. Om såret inte kan undersökas i lokalanestesi, måste det göras i narkos.
Glöm inte att medan du betraktar senorna flektera och extendera fullt i fingrarna. Du vet inte i vilket läge fingrarna hölls då skadan inträffade. Om den skedde med fingrarna böjda, medan Du explorerar med dem sträckta, kommer senskadan inte att synas i såret.
Resultaten efter sen- och nervsuturer på barn är mycket goda, man kan i många fall förvänta sig full restitution av senfunktionen. För nervfunktionen gäller grundregeln att efter avslutad regeneration, vilken går betydligt fortare hos barn än hos vuxna, får man lika många millimeter i 2-punktsdiskrimination som barnet var gammalt i år räknat vid skadetillfället. Detta innebär således nästan alltid en helt funktionsduglig hand.
Nervsutur vid digitalnervskador bör göras om skadan sitter proximalt om dip-leden.
En välgjord adaptation i perineuriet ger lika goda resultat som nervsuturer gjorda med mikroskop.
Flexorsenskador i no mans land kan sys primärt på barn. Såväl primärsuturen som efterbehandlingen bör handhavas av kollegor med erfarenhet av handkirurgi.
Infektioner
Purulent tendovaginit
Förekommer hos barn i alla åldrar. Orsaken är så gott som alltid en sårskada, oftast ett stick av en nål, tagg eller liknande.
Diagnostik
Kunskap om senskidornas topografiska anatomi är nödvändig för att kunna ställa diagnosen. Särskilt V-flegmone omfattande de stundom sammanhängande senskidorna för dig. 1 och 5 bör beaktas. Kliniken är densamma som hos vuxna. Svullnad, rodnad, palpationsömhet och smärta vid passiv extension av fingret.
Behandling
Kirurgisk dränering och odling från senskidan samt genomspolning. För genomspolning krävs att senskidan öppnas såväl proximalt som distalt. Flera spolningar med ett dygns mellanrum kan behövas. Därtill intravenös antibiotikabehandling under 5-7 dagar följt av peroral behandling ytterligare c:a 1 vecka.
Hand och fingrar bör immobiliseras under det akuta skedet.
Patienten bör kontrolleras till funktionen är normal igen.